近十几年来,儿童白血病的治疗成就令人鼓舞。在国外先进治疗组中,无论是儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL),还是儿童急性髓性白血病(AML),疗效均显著优于成人白血病。现代儿童白血病的治疗目标已不再是单纯获得缓解,而是要争取长期的无病生存,提高生存质量。化疗作为儿童白血病最主要的治疗手段,其药物毒副作用严重影响疗效和患儿生存质量。因此,必须重视提高儿童白血病化疗的安全性,这需要精确的白血病分型、合理的危险度分型和现代治疗模式及手段。
白血病分型
目前国内外普遍采用MICM分型,即形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学分型。这使白血病诊断从细胞形态学水平上升到分子生物学水平,不仅对研究白血病发病机制和生物学特征有重大意义,而且对指导临床治疗和预后判断也有实用价值。
美国St. Jude儿童研究医院开展的研究充分表明,儿童ALL的免疫学、细胞遗传学、分子生物学特征与预后密切相关。在1991-1999年间收治的476例儿童ALL病例中,t(1;19)/E2A-PBX1、 t(12;21)/TEL-AML1和高超二倍体患儿的治疗效果较好,而t(4;11)/MLL-AF4、t(9;22)/BCR-ABL患儿则预后不良。
危险度分型
合理的危险度分型是白血病个体化治疗的基石,白血病危险度分型基于精确的MICM分型和患儿临床表现。
目前公认的危险因素有:①诊断时白细胞水平(排除应用激素、输血等因素,治疗前白细胞最高水平)≥50×109/L(NCI标准);②诊断时年龄<1岁或≥10岁(NCI标准);③t(12;21)/TEL-AML1阳性提示预后良好,许多治疗组将其归为标危,而不考虑患儿年龄和白细胞水平;④t(9;22)/BCR-ABL、t(4;11)/MLL-AF4阳性;⑤T淋巴细胞白血病(T-ALL),特别是患儿白细胞水平高、年龄>10岁、有纵隔肿物;⑥治疗[第1~7天泼尼松口服,第1天甲氨蝶呤(MTX)单药鞘注]第8天时,外周血幼稚细胞计数>1000/μl;⑦治疗第15天时骨髓缓解状态为M3;⑧治疗第33天时骨髓未达完全缓解;⑨诱导缓解治疗第33天和(或)第12周微小残留病(MRD)水平高。
国内外通常根据上述危险因素将ALL分为标危、中危、高危三型。美国COG协作组根据MRD水平将各型再细分为两组,给予不同强度的化疗。
现代治疗模式
儿童ALL的现代治疗模式有利于提高化疗安全性,下面是该模式的一些特点。
个体化治疗 包括:准确判断患儿个体的复发危险度,采取不同强度的治疗,这是提高化疗安全性的根本保障;根据早期治疗反应重新划分危险度,再给予不同层次继续治疗,这样既能避免过度治疗,也能防止治疗不足;根据危险度分型采用不同强度的治疗方案分型治疗;根据药物基因组学、药代动力学调整药物用量。
防范药物毒副作用 大剂量MTX治疗时,应根据免疫表型给予不同剂量(如B前体ALL为2 g/m2,T-ALL为5 g/m2),根据MTX血药浓度实施个体化的四氢叶酸钙解救,还要保证患儿静脉通路通畅、水化碱化尿液及加强口腔、肛门黏膜护理等。
左旋门冬酰胺酶(L-ASP)为ALL化疗中不可替代的最有效药物,但也是引起化疗相关死亡的元凶,因此需在有经验的医师指导下严格规范应用,严格按照药品说明书确定剂量及给药途径,并在应用过程中监测相关指标。
鞘内注射化疗药物时,药物选择和操作中均需考虑安全性问题,二联或三联鞘注时需注意药品的质量、酸碱度、渗透压、理化性质等特点,并应严格按照药品说明书进行操作,如条件允许,应有药剂师参与,或建立中心配药室配制鞘注药物。
有效的支持治疗 包括:预防及治疗感染;促进造血功能恢复,如输血、血小板支持治疗、适当应用粒细胞集落刺激因子;治疗肿瘤溶解综合征。